8月起，國家四部門聯(lián)合組織開展覆蓋全國范圍的醫(yī)療保障基金飛行檢查。此次醫(yī)保飛檢，是《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》實施以來開展的第一次全國性醫(yī)保執(zhí)行情況檢查，覆蓋范圍廣，將為醫(yī)保部門未來開展飛行檢查打下樣板。
自2018年國家醫(yī)療保障局成立以來，已連續(xù)五年推進日常監(jiān)管全覆蓋。重拳之下，醫(yī)保合規(guī)成為醫(yī)院關(guān)注的重點。
醫(yī)保合規(guī)有多難？100%檢出率
2022年，醫(yī)保飛檢抽查了48家定點醫(yī)療機構(gòu)，其中48家醫(yī)療機構(gòu)都存在重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費問題，檢出率100%；46家存在串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施，檢出率95.8%。
然而，在高檢出率的背后，暴露出醫(yī)院管理的無奈，諸多違規(guī)情況并非有意為之。
就耗材管理來說，由于醫(yī)院內(nèi)部管理不規(guī)范、對醫(yī)保政策認(rèn)知不足、缺乏信息化管理手段等粗放管理模式，飛檢時查出違規(guī)情況，想追蹤已無跡可尋。管理者不禁需要思考：如何避免無意識違規(guī)？如何做好精細化管理？如何應(yīng)對下一次飛檢？
醫(yī)保合規(guī)有章法 引入SPD管理理念
前段時間被炒成概念股的SPD著實大火了一把，有人冷眼旁觀看熱鬧，有人理性分析潑冷水。我們拋開偏見，隨著SPD在各醫(yī)療機構(gòu)的落地實踐，其對于醫(yī)用耗材精細化管理的效果逐漸被認(rèn)可，對于助力醫(yī)保合規(guī)大有可為。
剖開來看，SPD不僅是管理工具，實質(zhì)上是一種先進的科學(xué)的管理理念。SPD并非獨立于醫(yī)院管理之外，而是將醫(yī)院先進優(yōu)秀的管理經(jīng)驗與信息化管理系統(tǒng)相結(jié)合，將醫(yī)院院內(nèi)復(fù)雜的醫(yī)用耗材管理工作“標(biāo)準(zhǔn)化”“流程化”，在SPD模式的框架下，按照計劃有序推進，進而實現(xiàn)醫(yī)用耗材的精細化管理與數(shù)字化追溯。
全流程追溯監(jiān)管 SPD助力醫(yī)保合規(guī)
就醫(yī)用耗材而言，在“零加成”政策要求下，院內(nèi)耗材出庫與計費信息必須保持一致，這也是醫(yī)保合規(guī)的檢查重點。SPD與醫(yī)院HIS形成安全互聯(lián)接口，對信息進行數(shù)字化留痕，確保耗材出庫信息與計費信息一致，保證賬實相符，并提供合理解釋空間。
以某三甲醫(yī)院為例，2021年上線SPD，醫(yī)用耗材財務(wù)數(shù)據(jù)以2022年為分界線形成明顯對比：以價值高昂的高值耗材為例，2022年之前出現(xiàn)嚴(yán)重賬實不符情況，由于沒有流轉(zhuǎn)記錄，無處可查，無法解釋；2022年之后，每一筆高值耗材都前可追溯、后可追蹤，每一筆賬都清晰明白。
當(dāng)下，SPD模式對于醫(yī)用耗材尤其是高值耗材的精細化管理，已經(jīng)實現(xiàn)了真正意義上的全流程追溯。SPD模式下的高值耗材采用一物一碼管理，從哪來的、誰掃碼消耗的、哪個患者使用的，做到可查詢可追溯，賬實相符輕而易舉，串換耗材等違規(guī)行為無處遁形。
針對低值耗材，管理到二級庫的科室，SPD模式下的庫存最多為7天用量，通過消耗和剩余庫存作比較，可以做到耗材消耗有跡可循，即使出現(xiàn)計費問題，可以通過查詢路徑做到有的放矢，避免像之前一樣于茫茫大海中撈針，不知所措。
也有一些醫(yī)院做到了三級庫管理，如某大三甲百強醫(yī)院，引入第三方SPD服務(wù)商國醫(yī)科技，針對手術(shù)室全面采用手術(shù)套包對低值耗材進行全流程管理。比如某個手術(shù)套包打包進10個A耗材，患者使用了7個，HIS計費7種耗材費用，套包的其余耗材退回到二級庫，SPD工作人員進行復(fù)核，若耗材一致則賬實相符，若不一致則向上反饋進行追蹤，做到耗材流轉(zhuǎn)痕跡清晰，消耗日清。
獨立第三方服務(wù) 規(guī)避醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險
第三方SPD服務(wù)商獨立于醫(yī)院和供應(yīng)商，不參與耗材買賣業(yè)務(wù)，提供院內(nèi)耗材物流管理服務(wù)。耗材院內(nèi)賦碼驗收入庫，有入庫單等詳細信息，上架中心庫后由SPD人員負(fù)責(zé)保管，供應(yīng)商禁止隨意出入庫房，避免統(tǒng)方風(fēng)險；耗材由SPD服務(wù)人員按需配送至科室，降低供應(yīng)商中途換貨風(fēng)險（比如將正常的耗材換成近效期耗材）；財務(wù)所需的庫存結(jié)轉(zhuǎn)報表、收支月報，供應(yīng)商入庫報表、科室出庫報表等數(shù)據(jù)可在系統(tǒng)查詢，SPD為醫(yī)院規(guī)范化管理提供技術(shù)保障。
2023年醫(yī)保飛檢已正式開展，各醫(yī)療機構(gòu)即將迎來一場嚴(yán)峻考核。醫(yī)保飛行檢查是深化醫(yī)改的一個組成部分，飛檢不是目的，保障人民群眾健康的同時提升就醫(yī)體驗和質(zhì)量，是醫(yī)保的目標(biāo)，也是醫(yī)務(wù)人員的初心。未來，隨著醫(yī)療監(jiān)管等政策常態(tài)化推進，醫(yī)保合規(guī)問題將逐漸成為醫(yī)院共識，推動SPD在醫(yī)療機構(gòu)的普及應(yīng)用，一方面通過SPD預(yù)防醫(yī)保違規(guī)，另一方面也通過SPD糾察醫(yī)保合規(guī)性，無論對于醫(yī)院還是監(jiān)察部門來說，無疑都是好結(jié)果。